Esta revisión del documento es un avance positivo, desde la última actualización de 2011, cuando se introdujo la nueva clasificación de pacientes A-B-C-D, se basaba en la evaluación simultánea del deterioro de la función pulmonar, la gravedad de los síntomas y el riesgo de futuras reagudizaciones. La inclusión de estos tres dominios de evaluación clínica en un esquema bidimensional generó algunas dificultades en la clasificación de los pacientes (p. ej., las categorías C y D tuvieron que dividirse posteriormente en tres subcategorías diferentes en función de la presencia de uno o ambos factores de riesgo, es decir, estadio del FEV1 y riesgo de reagudizaciones). Sin embargo, aunque esto ejemplifica algunos de los elementos constructivos del documento, hay varios elementos importantes que requieren una mayor atención y aclaración.
«La base de evidencia de la nueva versión del informe GOLD es limitada en ciertas áreas fundamentales, ya que, como se indica claramente en el texto principal, la base para las recomendaciones de tratamiento provienen parcialmente por datos que proceden de ensayos clínicos aleatorizados» afirma el profesor Stefano Petruzzelli, Director Médico y de Desarrollo Clínico Global de Chiesi Farmaceutici. «Aunque se ha eliminado la inflamación de la definición de la enfermedad, una parte sustancial de la sección de fisiopatología sigue centrándose en el patrón inflamatorio en la EPOC, con mayor atención al efecto de la reacción inflamatoria en las pequeñas vías respiratorias, en comparación con la versión anterior. No obstante, esta importante característica de fondo de la enfermedad parece omitirse después o se le da una menor prioridad en las recomendaciones de tratamiento», continúa el profesor Petruzzelli.
Aún más importante es que la afirmación clara de que el objetivo del tratamiento de la EPOC estable es reducir los síntomas y el riesgo de reagudizaciones se omite después de forma apreciable cuando se recomiendan LABA/LAMA en lugar de LAMA (p. ej., como primera opción en los pacientes de categoría D), ya que no hay evidencia de que los LABA/LAMA puedan reducir significativamente (es decir, en un grado clínicamente relevante) el riesgo de reagudizaciones en comparación con los LAMA (2-4).
Un estudio reciente describió que una combinación de LABA/LAMA (5) específica era superior a un producto específico de CI/LABA específico en lo que respecta a las reagudizaciones. Sin embargo, este efecto no se demostró en pacientes con antecedentes de más de una reagudización y no se incluyeron en el estudio pacientes del grupo C. Por consiguiente, la recomendación de reforzar de LAMA a LABA/LAMA es al menos cuestionable y no está respaldada por evidencia clínica. De hecho, se afirma claramente en el informe GOLD que «faltan datos clínicos directos que respalden las recomendaciones terapéuticas para los pacientes de los grupos C y D».
Aún más importante es que, el nuevo documento que apunta a una combinación de LABA/LAMA como la primera opción en los pacientes del grupo D y como intensificación del tratamiento con LAMA en los pacientes del grupo C no está alineado con las indicaciones aprobadas de todos los productos LABA/LAMA que actualmente están a disposición de los profesionales sanitarios (6-9). Las recomendaciones aprobadas por las agencias reguladoras para estos productos están restringidas esencialmente al alivio de los síntomas y no incluyen el uso en pacientes con antecedentes de reagudizaciones. En resumen, el informe GOLD parece recomendar un uso clínico no recogido en las indicaciones aprobadas actualmente de estos productos en pacientes con alto riesgo de reagudizaciones; a pesar de que en el informe se afirma que el comité de GOLD no hace recomendaciones de tratamientos que no hayan sido aprobadas por al menos una de las agencias reguladoras más importantes.
Además, en el texto hay una referencia repetida al riesgo conocido de neumonía con el uso de corticoesteroides inhalados (CI). Una referencia clara a la relación riesgo-beneficio favorable con el uso de CI en la EPOC (es decir, la reducción acusada de las reagudizaciones es significativamente mayor que el incremento de la neumonía), tal como estableció recientemente el Comité Europeo de Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) (10) y ratificaron el CHMP y la Comisión Europea, habría sido una visión más equilibrada para respaldar las recomendaciones de tratamiento. Además, no se menciona que este aumento del riesgo no se traduce en un mayor riesgo de muerte (11).
En resumen, el profesor Petruzzelli concluye: «Consideramos que el nuevo informe GOLD no cumple el objetivo de aclarar la estrategia terapéutica en los pacientes con EPOC en comparación con las recomendaciones anteriores, basadas en el nivel de evidencia clínica, y lamentablemente añade complicaciones prácticas al uso del arsenal terapéutico disponible para que los médicos puedan ayudar a los pacientes a reducir la carga de los síntomas y el riesgo de reagudizaciones potencialmente mortales de su enfermedad». Continúa diciendo que, «la gran cantidad de datos generados desde el último informe GOLD en 2011 sin duda merecen una evaluación detallada y, en caso necesario, podrían requerirse estudios confirmatorios para garantizar la validez de la fortalezas de las recomendaciones, y llegar con una base de datos clínicos sólidos. En aquí en lo que, en nuestra opinión, el nuevo informe GOLD de 2017 presenta deficiencias».
