Su apariencia y la sensación que producen en la persona afectada también son variables: pueden ser abultadas, planas, enrojecidas, fibrosas, dolorosas, pruriginosas, sensibles, insensibles, etc. Hoy en día existen diferentes tratamientos para reducir la visibilidad y apariencia de las cicatrices, aunque en muchos casos las personas afectadas por cicatrices los desconocen.

Fases del proceso de curación
Una vez producido el daño tisular, existen dos pasos primordiales que son:
• Limpieza del foco traumático, con acumulación del material necesario para la reparación.
• Formación de colágeno y aumento de la resistencia a separarse de los bordes de la herida.
La curación de las heridas es un fenómeno complejo y ordenado que comprende varios procesos coordinados de forma temporal. Ésta se lleva a cabo a través de mediadores solubles, elementos sanguíneos, la matriz extracelular y las células parenquimatosas. Las citoquinas, proteínas solubles producidas por las células del tejido dañado, son las encargadas de la regulación autocrina, paracrina y endocrina de las células, y son el elemento clave para la comunicación entre ellas.

Etiología de la cicatriz
En la cicatrización ideal, el tejido dañado es completamente regenerado y, al final del proceso, la diferencia entre el tejido nuevo y el viejo es prácticamente inapreciable. Pero, por muchos factores, la cicatrización es raramente ideal y, por lo general, siempre quedan diferencias.
El proceso de curación de las heridas se ve alterado cuando varios factores, conocidos unos o desconocidos otros, actúan con frecuencia deteriorando la calidad y eficacia de la inflamación y la reparación. Estos procesos que retardan la cicatrización abarcan a factores del huésped que pueden ser tanto de acción local (infecciones, cuerpos extraños, hematomas, movilización, tensión de la herida por la sutura, edema, vascularización y curaciones repetidas en exceso) como general (hipoproteinemia, hipovitaminosis C, alergias, diabetes, AC TH-cortisona).
También debemos tener en cuenta que no todos los tejidos regeneran de la misma forma ni a la misma velocidad, con lo cual la cicatriz resultante dependerá mucho de los tipos de tejidos afectados en la lesión.

Tipos de curación

• Primaria o de primera intención (heridas con bordes aproximados). El caso menos complicado de reparación de una herida es la curación de una incisión quirúrgica limpia y aséptica, con los bordes aproximados por la sutura quirúrgica, incluyendo cualquier herida que se asimile a este proceso. Esta curación se llama unión primaria o curación por primera intención. Aunque la mayoría de las lesiones cutáneas curan completamente, el resultado final puede que no sea perfecto desde el punto de vista funcional. Los anejos epidérmicos no se regeneran y, en la malla de colágeno mecánicamente eficiente, situada en la zona dérmica no lesionada, persiste una cicatriz densa de tejido conjuntivo.
• Secundaria o por segunda intención (heridas con bordes separados). Cuando la destrucción de las células y tejidos es mayor, como ocurre en un infarto, úlceras inflamatorias, abscesos y heridas que dejan grandes defectos, el proceso de la reparación es más complicado. El denominador común de todos estos casos es un gran defecto tisular que es necesario rellenar. La regeneración de las células parenquimatosas no es suficiente para reconstruir del todo la arquitectura inicial. Para conseguir la reparación de las células es necesario que en los bordes se forme un tejido de granulación abundante. Esta clase de reparación se conoce como unión secundaria o curación por segunda intención. La curación secundaria se distingue de la primaria en los siguientes aspectos: Los grandes desperfectos tisulares tienen al principio más fibrina y más residuos necróticos y exudados, que deben ser eliminados. Así, la reacción inflamatoria es más intensa. Se forman cantidades mucho mayores de tejido de granulación. Cuando se produce un gran efecto en los tejidos profundos, en una víscera por ejemplo, el tejido de granulación se encarga totalmente del cierre de la herida, porque el drenaje superficial es imposible.
• Terciaria o por tercera intención. También llamada cierre primario diferido, la cicatrización por tercera intención ocurre cuando dos superficies de tejido de granulación son aproximadas. Éste es un método seguro de reparación de las heridas contaminadas, como las heridas sucias e infectadas y traumatizadas, con pérdida extensa de tejido y riesgo elevado de infección.
• Por cuarta intención. La curación por cuarta intención se reserva para los casos en los que es necesario acelerar la cura de una herida por medio de injertos cutáneos, como, por ejemplo, en grandes quemados o pérdida sustancial de grandes partes del tejido cutáneo. No todas las lesiones producen daños permanentes, algunas se resuelven con una recuperación casi absoluta de la estructura y la función normales, aunque, con más frecuencia, la lesión y la respuesta inflamatoria producen una cicatriz residual.

Tipos y definición
En condiciones ideales, una vez finalizado el proceso de curación, la elevación de la cicatriz no debe divergir de la de la piel circundante. Debe ser visible únicamente como una fina línea de color pálido sobre la piel.
No obstante, la reparación de tejidos es a menudo insatisfactoria, pudiendo dar como resultado una amplia gama de tipos de cicatrices, que van desde una línea fina a una variedad de cicatrices anormales, incluyendo cicatrices atróficas, contracturas o cicatrices normotróficas, cicatrices hipertróficas y cicatrices queloides.

• Contracturas o cicatrices normotróficas. Se producen cuando la cicatriz no ha madurado completamente y se curan, en general, con contracción del tejido. Suele ocurrir en heridas de gran tamaño, y secundarias a quemaduras en las articulaciones o en pliegues de la piel. En muchos casos, son discapacitantes y disfuncionales.
• Cicatrices atróficas. Son las que se generan tras la destrucción del colágeno dérmico. Se producen cuando la cantidad formada del nuevo tejido conectivo es insuficiente, debido a una desorganización del proceso de curación. Las cicatrices atróficas son planas y deprimidas, por debajo de la piel circundante. Por lo general, son pequeñas y, a menudo, redondas y suelen surgir tras un proceso inflamatorio, como el acné o la varicela.
• Cicatrices hipertróficas y queloides. Se caracterizan por una acumulación excesiva de colágeno. La síntesis de colágeno está aumentada y se ha identificado una colagenasa activa en cantidad superior a lo normal. Los queloides tienen la capacidad de crecer más allá de los límites de la herida original y no tienden a resolverse de manera espontánea.

Los haces de colágeno se observan como depósitos gruesos, hialinizados y eosinofílicos, dispuestos dentro de la dermis con tendencia a formar nódulos.
Este tipo de cicatriz puede tardar varios meses en aparecer y no es común que mejoren con el tiempo sin tratamiento. Son usualmente rojas, gruesas y elevadas, pueden causar picor y, normalmente, suelen desarrollarse semanas después del daño y es frecuente que mejoren con el tiempo, siempre y cuando se les aplique el tratamiento adecuado.

Actuación desde la farmacia comunitaria
Las cicatrices pueden tener implicaciones estéticas y funcionales significativas, y, aunque es un problema de gran frecuencia, no disponemos de datos poblacionales que nos permitan conocer la prevalencia real en la población española. La localización de las cicatrices puede ser diversa y, en muchas ocasiones, depende del mecanismo lesional, pudiendo aparecer por un proceso quirúrgico (más frecuente en mujeres) o por un proceso mecánico (más frecuente en hombres).
Las cicatrices pueden tener un impacto diverso (cosmético, funcional, psicosocial, etc.), en la vida de algunas personas. Hoy en día existen diferentes tratamientos para reducir la visibilidad y apariencia de las cicatrices. Debemos recordar que en el estudio nombrado anteriormente se mencionaba la proporción de pacientes que desconocían la existencia de posibles tratamientos para mejorar la apariencia de las cicatrices. Tanto las cicatrices antiguas como las nuevas pueden ser tratadas y, en ambos casos, la apariencia de éstas puede mejorar.

Debemos recordar que, como profesionales sanitarios, el farmacéutico comunitario tiene la obligación de informar a las personas afectadas de los posibles tratamientos que existen y, en cada caso, ayudar al paciente a escoger el tratamiento más adecuado para cada cicatriz. Para ello, debemos estar al día de los diferentes tratamientos de indicación farmacéutica que están disponibles en el mercado. En este punto realizaremos una revisión sistemática de todos los tratamientos existentes para el tratamiento de las cicatrices, haciendo especial hincapié en aquellos que son de indicación farmacéutica.

Existen muchos y variados tipos de tratamientos para cicatrices. Es importante resaltar que, en ningún caso, una cicatriz podrá ser eliminada por completo, pero sí podrá llegar a ser casi imperceptible. El grado de mejoría de la cicatriz vendrá condicionado por varios factores, entre ellos el tamaño y el lugar de localización5. También hay muchas clasificaciones para el tratamiento de las cicatrices. Como farmacéuticos comunitarios, la más adecuada es organizarlos como tratamientos no invasivos, la mayoría de indicación farmacéutica, y tratamientos invasivos, que serán prescritos por un médico y aplicados por personal de enfermería, y en los que entraremos en menos detalle.

Tratamientos no invasivos
• Vendaje compresivo. Este tipo de tratamiento se lleva utilizando desde 1970 con resultados efectivos en centros de quemados, por lo que son de prescripción médica. Se utilizan para cicatrices hipertróficas ya establecidas, queloides, y como profilaxis de heridas y quemaduras que precisen colocación de autoinjertos.

Tratamientos tópicos
Estos tratamientos pueden ser por prescripción médica o por indicación farmacéutica.

• Aceite de Rosa Mosqueta. Dentro de las múltiples variedades de las rosas (Rosa sp.) existe una, la rosa mosqueta (Rosa aff. Rubiginosa L.), que se aplica desde hace años a la cosmética por su efecto “reparador”. Debemos tener en cuenta que la denominación “Rosa Mosqueta” es un nombre genérico que abarca muchas variedades distintas del género Rosa, como la Rosa rubiginosa (de mayor concentración en AG insaturados 80-90% y trazas de antioxidantes), la Rosa moschata y la Rosa canina. En esta ocasión nos centraremos en la utilización del aceite de Rosa rubiginosa.

El Aceite de Rosa Mosqueta (Rosa rubiginosa) presenta seis propiedades dermatológicas características:

1. Regenerativa: activa la regeneración celular en lesiones o cicatrices cutáneas y permeabiliza la membrana celular.
2. Hidratante: frena la pérdida de agua transdérmica y restablece la barrera lipídica cutánea.
3. Antiinflamatoria: modula mecanismos inmunológicos y la microvascularización.
4. Revitalizante y reepitalizante: estimula la producción de colágeno y elastina en el fibroblasto, mantiene la flexibilidad de la piel.
5. Antioxidante: bloquea la actividad de los radicales libres por la presencia de trazas de antioxidantes.
6. Despigmentante: distribuye homogéneamente la melanina por la presencia de ácido transretinoico natural. Basándonos en estos datos, podemos afirmar que el ARM es una buena alternativa en la farmacia comunitaria para el tratamiento de cicatrices de aspecto no cosmético, como son las cicatrices atróficas producidas por el acné o cicatrices hipertróficas derivadas de suturas posquirúrgicas o por traumas. Existen todo tipo de presentaciones a base de ARM, que nos pueden ser útiles, para cada tipo de lesión.

• Centella Asiática. La centella asiática es una planta trepadora muy resistente que crece en zonas pantanosas y tropicales de Madagascar. En la medicina tradicional, se ha utilizado principalmente en la curación de heridas. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), los preparados de centella asiática están indicados por vía tópica como cicatrizante, en especial para acelerar la curación de heridas postraumáticas o postquirúrgicas. Los principios activos más abundantes son saponinas triterpénicas pentacíclicas, entre las que destacan el asiaticósido y el madecasósido. Se han mostrado útiles tanto los extractos como los principios aislados.
• Alantoína (glioxil-diurea). Por su acción epitelizante y por el aumento de la hidratación que produce, el uso de alantoína favorece la cicatrización de la herida. La alantoína constituye el producto final del metabolismo de las purinas, encontrándose en organismos animales y vegetales. Es conocido su uso en cicatrices, incluso antes de que se demostraran científicamente sus beneficios. Posee propiedades queratolíticas, favorecedoras de la penetración y con efectos antiinflamatorios, y atenúa el prurito frecuente en el proceso de cicatrización.
• Hipérico (Hypericum perforatum L.). En la actualidad, se ha demostrado que posee una acción antiinflamatoria de los tejidos que rodean la herida, tiene un efecto anestésico local suave, útil en las molestias ocasionadas en el proceso de cicatrización. Se reconoce la capacidad del aceite de hipérico para estimular la epitelización, hecho que se ha demostrado en la regeneración de las heridas producidas en partos por cesárea.
• Geles y Láminas de Silicona. El uso de los geles de silicona en el tratamiento de cicatrices es relativamente reciente. En la práctica tenemos al alcance presentaciones en gel o en láminas de silicona. Se recomienda que las láminas estén adheridas a la piel durante todo el día, incluso durante el baño o la ducha, aunque sí es recomendable la inspección diaria y el lavado con agua y jabón, para prevenir sarpullidos cutáneos. Las láminas se pueden reutilizar durante siete días o más, ya que no pierden sus propiedades de microadherencia. Se cortan según el tamaño que cubra el área de la herida y pueden ser usadas bajo prendas de comprensión, vendajes, esparadrapos…, existiendo también láminas autoadhesivas3. Los geles de silicona deben aplicarse dos veces al día, aplicando una fina capa y dejando secar al aire durante cuatro o cinco minutos, previo lavado con agua y jabón de la zona a tratar. Pueden aplicarse cosméticos o maquillajes, una vez secada por completo la silicona.

Atención farmacéutica de las cicatrices
Según estudios realizados un 20% de los pacientes indicaba que le hubiese gustado que el médico o el farmacéutico le hubiese orientado sobre qué tratamientos son útiles para la prevención y tratamiento de las cicatrices. Los farmacéuticos comunitarios son un eslabón fundamental en el campo del manejo de las cicatrices. Para ello, deben estar perfectamente formados y capacitados para realizar una atención farmacéutica de calidad, indicando la mejor opción terapéutica, dentro del amplio campo que se encuentra a nuestro alcance, y un seguimiento correcto del paciente, para concluir con una cura satisfactoria de la lesión.
Hay que tener en cuenta que la preocupación de los pacientes por el aspecto estético de sus cicatrices es muy variable, por lo tanto, se tienen que tratar cada caso de forma individualizada. Una cicatriz que para un paciente puede ser angustiante, para otro puede no resultar un problema. Una cicatriz puede ser un recuerdo permanente del traumatismo que la produjo y, por ello, causa de estrés postraumático. Los pacientes que presentan cicatrices patológicas pueden sentirse acomplejados, disminuyendo su autoestima. Desde la farmacia comunitaria se puede intervenir de dos maneras posibles: una con la prevención de una posible cicatriz y otra con el abordaje de las cicatrices ya establecidas.

Casos de derivación al médico
Para poder realizar un protocolo de actuación, debemos tener claro cuales serían las causas de no dispensación y, por lo tanto, de derivación al médico.

• Edad: usuarios menores de 6 años y mayores de 65.
• Localización de la lesión: cara, cuello, manos, pies, pliegues corporales y genitales.
• Extensión: cuando la extensión de la cicatriz supere un 1% de la superficie corporal.
• Tratamientos previos: cuando el paciente haya utilizado previamente tratamientos de indicación farmacéutica, sin beneficio aparente.
• Cicatrices queloideas y cicatrices hipertróficas que no responden al tratamiento.
• Afectación del estado general: cuando después de la entrevista con el paciente, detectemos afectación en su estado de ánimo, como consecuencia de la cicatriz.

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