Interacciones con los medicamentos

La incidencia de este tipo de interacciones es más frecuente, ya que los alimentos son las sustancias que más se asocian con la administración de medicamentos, y en ocasiones sólo son detectadas cuando ocurren efectos adversos graves a nivel de estado nutricional o de acción farmacológica.

Actualmente, el consumo de alimentos funcionales, enriquecidos fitoterapia y complementos alimenticios ha aumentado de forma significativa por lo que la figura del farmacéutico es clave a la hora de prevenir las posibles interacciones con los medicamentos

Una Interacción Alimento Medicamento (IAM) implica la modificación de los efectos de un medicamento por la administración anterior o simultánea de un alimento.

Afectan a la biodisponibilidad o comportamiento farmacocinético o farmacodinámico del medicamento. En algunos casos la interacción puede ser bidireccional.

Una Interacción Medicamento Alimento, también conocida como Fármaco Nutriente (IMA) implica la modificación de los efectos de los nutrientes por la administración anterior o simultánea de un medicamento.

El medicamento puede afectar a la absorción, utilización metabólica o a la eliminación del nutriente, pudiendo repercutir en el estado nutricional.

Como veremos casi siempre, las interacciones entre alimentos y medicamentos se califican como negativas, pero existen algunas interacciones positivas como el Orlistat, que, por su capacidad para reducir la absorción de las grasas, se utiliza en el tratamiento del sobrepeso (IMA). O el caso de la vitamina C que, administrada conjuntamente con sales de hierro, aumenta la biodisponibilidad del hierro (IAM).

Los factores de riesgo que favorecen la presencia de estas interacciones pueden depender de los pacientes, de los fármacos o de los alimentos.

La composición de la dieta y la cantidad de líquido ingerido, tienen una gran influencia. Además, los fármacos de estrecho margen terapéutico o de baja disponibilidad suelen ser los más afectados.

En la Tabla 1 se recogen las características de los alimentos que tienen un mayor impacto sobre las interacciones.

Alimento–medicamento (IAM)

Las interacciones Alimento-Medicamento se producen cuando el alimento altera la farmacocinética o farmacodinámica del medicamento y modifica su respuesta farmacológica.

Este tipo de interacciones tienen una amplia variabilidad, desde infradosificaciones debidas a la presencia de alimentos que retardan o inhiben la absorción y por tanto la acción del fármaco, hasta reacciones adversas importantes.

Estas interacciones pueden ser farmacocinéticas o farmacodinámicas, las más frecuentes son las que afectan a la absorción de los fármacos y las que interfieren con la metabolización a través del CYP450.

Provocan una disminución del fármaco absorbido al producirse distintos mecanismos:

Adsorción

La adsorción del medicamento a un componente de la dieta (fibra/pectinas) que provoca dificultades de acceso del fármaco a la superficie de la mucosa gastrointestinal, reduciendo su biodisponibilidad.

Quelación

Formación de precipitados insolubles con algún componente del alimento (cationes, calcio, magnesio, hierro, zinc, aluminio, níquel, proteínas, fosfatos, fitatos, taninos, fibra…). La leche reduce en un 50% la concentración sérica de la tetraciclina. Ojo con los alimentos enriquecidos.

Los alimentos pueden reducir la absorción del hierro en un 50%, pero a veces se tiene que recomendar la toma de suplementos de hierro con comida para disminuir la irritación gástrica. Los alimentos ricos en vitamina C favorecen su absorción, mientras que el café o el té la reducen.

Variación pH

Afecta a la estabilidad de los fármacos. La Cefuroxima reduce biodisponibilidad a pH básico.

Modificación solubilidad

Incremento de la solubilidad del fármaco debido a un componente de la dieta o por el efecto estimulante de la grasa sobre las secreciones gastrointestinales (sales biliares). Beneficia la solubilidad de los medicamentos liposolubles (vitaminas A, D, E y K, Griseofulvina) y reduce la de los hidrosolubles (Captopril).

Procesos Redox

La vitamina C o ácido ascórbico por su carácter reductos facilita la trasformación de Fe+3 en Fe+2, favoreciendo su absorción.

Afectan a los procesos de absorción, distribución, metabolismo o eliminación del fármaco.

La biodisponibilidad de los fármacos depende de la absorción y del metabolismo del primer paso por tanto, estas interacciones son las más relevantes.

Liberación

La velocidad de disgregación de un fármaco depende de condiciones fisiológicas como pH, motilidad y secreciones gastrointestinales, que pueden verse afectadas por la presencia de alimentos.

Absorción

La presencia de alimentos puede influir en la velocidad de absorción y en la cantidad total de fármaco absorbido. Influye a distintos niveles como retrasando el vaciamiento gástrico, incrementando la motilidad intestinal, estimulando las secreciones gastrointestinales, modificando el aclaramiento pre-sistémico a nivel hepático, etc.

Los bifosfonatos reducen su absorción al 10% en presencia de alimentos, por ello se recomienda su toma una hora antes del desayuno.

Las proteínas reducen la absorción por transporte activo de la Levodopa, debido a que comparte con los aminoácidos el mismo trasportador a través de la barrera hematoencefálica, por ello no se debe administrar con comidas hiperproteicas o muy grasas.

Distribución

Incremento de la actividad farmacológica (fármaco libre) porque el alimento provoca un desplazamiento del fármaco en su unión a las proteínas plasmáticas o porque existe un déficit de proteínas plasmáticas por una alimentación inadecuada.

Metabolismo

El alimento afecta a los procesos de biotransformación hepática y solubilización de los fármacos para poder ser eliminados posteriormente. Puede interferir en las reacciones de oxidación y reducción o a las de conjugación. En la mucosa del intestino delgado están presentes isoenzimas del Citocromo P450 por lo que los fármacos vía oral, son más susceptibles de sufrir este tipo de interacciones.

Los alimentos pueden aportar sustratos necesarios para la conjugación, provocar cambios en el flujo de sangre esplénico-hepático, o bloquear/activar las enzimas.

Los inductores enzimáticos reducen la semivida plasmática del fármaco, provocando un menor efecto terapéutico.

Por el contrario, el zumo de pomelo, es inhibidor enzimático de la isoenzima 3A4 del citocromo P450 en la pared intestinal y activa la proteína P localizada en el borde en cepillo de la pared intestinal, provocando incrementos significativos de la concentración de varios medicamentos. Esto puede ser muy grave en fármacos de estrecho margen terapéutico, personas con insuficiencia hepática y de edad avanzada.

Esta interacción se produce incluso habiendo tomado el zumo de pomelo 12 horas antes de la ingesta del fármaco. Los medicamentos más afectados son antagonistas de los canales de calcio (Nifedipino, Amlodipino, Diltiazem, Verapamilo), benzodiacepinas, amiodarona, estrógenos y estatinas.

La administración de pomelo con estatinas, incrementa el riesgo de rabdomiólisis.

La administración de pomelo con estrógenos, reduce el metabolismo de los estrógenos, pudiendo provocar hiperestrogenismo.

Eliminación

Implica la eliminación por vía renal de los medicamentos ionizados al pH urinario. Los alimentos tienen una cierta influencia sobre el pH de la orina. Una dieta hiperproteica es acidificante, por lo que incrementa la velocidad de eliminación de la amitriptilina y otros fármacos catiónicos.

Una dieta hiperproteica también incrementa el flujo plasmático renal y la tasa de filtración glomerular mediada por glucagón.

Otra interacción a nivel de EXCRECIÓN es la Sal y litio por competencia en la secreción tubular activa. El sodio facilita la eliminación urinaria de las sales de litio porque establece una inhibición competitiva para la reabsorción. Si se incrementa la sal baja la concentración de litio y a la inversa.

Otra interacción es la del zumo naranja enriquecido con Calcio y el ciprofloxacino o norfloxacino que provoca una alteración EXCRECIÓN que reduce el efecto terapéutico de los antibióticos.

Afectan a la acción farmacológica a nivel de receptores, de sinergias funcionales o por alteración en los sistemas de trasporte celulares.

El alimento puede ser agonista (si potencia la acción del fármaco) o antagonistas (si inhibe la acción).

Son interacciones poco frecuentes, pero pueden ser de relevancia clínica como las del alcohol y los fármacos que actúan en el sistema nervioso central (SNC).

La sal antagoniza el efecto de los antihipertensivos al provocar un incremento de la presión arterial.

El regaliz contiene ácido glicirretínico que es estructural y químicamente similar a la aldosterona y a la desoxicortisona. Se considera agonista de los corticoides y antagonista de la espironolactona (diuréticos), ya que aumenta la eliminación de potasio y la retención de sodio y agua.

Los alimentos ricos en vitamina K (espinacas, coliflor, col, lechuga…) son antagonistas de los anticoagulantes orales (acenocumarol y warfarina).

Los alimentos ricos en potasio potencian la acción de los diuréticos natriuréticos (ahorradores de potasio: espironolactona y amilorida), favoreciendo la hiperpotasemia y las arritmias.

Las interacciones más comunes en el día y que debemos recordar en el momento de la dispensación para recomendar tomar EN AYUNAS son: ácido fólico, azitromicina comprimidos, bifosfonatos, diazepam, hierro, isoniacida lansoprazol, levo-dopa, levo-tiroxina, pantoprazol y warfarina.

La presencia de alimentos reduce en un 50% la biodisponibilidad de la isoniazida y en un 43% la de la azitromicina.

Las interacciones Fármaco Nutriente también se conocen como interacciones medicamento alimento (IMA) y se pueden clasificar según el nutriente que se ve afectado por la presencia del fármaco.

Estas interacciones suelen ser un problema en casos de tratamientos crónicos muy duraderos o en poblaciones en riesgo de desnutrición.

Los fármacos pueden alterar la absorción, metabolización o eliminación de los alimentos y afectar al estado nutricional.

En otros casos el fármaco provoca como efecto secundario una disminución de la ingesta (anorexia, disgeusia o alteración percepción sabores, sequedad boca o xerostomía, vómitos, diarrea).

Existen muchos fármacos inductores de malabsorción que se recogen en la Tabla 5.

Las primeras observaciones sobre la capacidad de ciertos medicamentos para inducir estados de malnutrición, al afectar la absorción o la utilización metabólica de los nutrientes, se realizaron a lo largo de los años 1940 y 1950.

Fue la deficiencia de piridoxina o vitamina B6 en tratamientos de larga duración con isoniazida. Se trata de una interferencia del fármaco en la metabolización de la vitamina, conocido también como efecto antinutriente o antagonista de vitaminas.

Posteriormente, en los años sesenta se describió la interacción entre medicamentos inhibidores de la monoamino-oxidasa y aminas como por ejemplo la tiramina, que se encuentra en varios alimentos y bebidas sometidos a procesos de fermentación y que produce como consecuencia de crisis hipertensivas graves e incluso la muerte.

A veces esta interacción es favorable y se aprovecha en terapéutica como es el caso del orlistat que interfiere en la absorción de las grasas, siendo un tratamiento para el sobrepeso y la obesidad.

O el caso de los Anticoagulantes orales cuya función es precisamente antagonizar la vitamina k que queda inactiva. Hay que monitorizar a los pacientes frecuentemente para evitar problemas derivados de la coagulación.

-Metformina y Biguanidas/vitamina B12: disminuyen la absorción de la cianocobalamina.

-Omeprazol y otros IBPs o antiácidos/ vitamina B12 y B9: estos fármacos administrados de forma crónica reducen la absorción de las vitaminas B12 y B9, así como de Fe, Ca y Mg.

-Furosemida y otros diuréticos/electrólitos (Mg/Na/K): la acción de los diuréticos es eliminar agua y electrólitos, pudiendo llegarse a un exceso de eliminación de vitamina B1 y electrólitos con las consecuentes deficiencias.

-Metotrexato y Antiepilépticos/vitamina B9: disminuyen la absorción de la vitamina B9 (ácido fólico). A menudo los especialistas prescriben o recomiendan complementos con esta vitamina.

-Isoniazina/vitamina B6: la isoniazina se comporta como antinutriente de la piridoxina produciendo disminuciones de la vitamina activa. Los tratamientos con isoniazida son largos y por eso esta interacción puede ser clínicamente relevante. A menudo en el mismo envase con isoniazida también hay vitamina B6.

-Antibióticos/alimentos ricos en Ca/Mg/Fe (elementos divalentes): en el momento de la dispensación de los antibióticos se recomienda informar al paciente de la importancia de tomarlo adecuadamente. No se podrá administrar con leche, bebidas enriquecidas con calcio, o alimentos o complementos con ca/fe/mg u otros elementos divalentes, puesto que, si coincide en la toma, se generan complejos insolubles que impiden la absorción del fármaco y del nutriente. Hay que espaciar la administración de los antibióticos un mínimo de 4 horas de las comidas.

-Antibióticos/vitamina K y/o B12: los antibióticos no son fármacos selectivos, por lo tanto, afectan a las bacterias de la infección pero también a la microbiota intestinal. Si los tratamientos son largos, destruyen la microbiota, que es la encargada de sintetizar parte de la vitamina k y B12 endógena, y por tanto podrían aparecer deficiencias. Es interesante administrar probióticos durante y un poco después de los tratamientos con antibióticos para tener la microbiota en buen estado. Recordar que la toma del antibiótico tiene que estar espaciada mínimo 4 horas de la de los probióticos para evitar su destrucción.

-Fibrosos y colestiramina/vitaminas liposolubles: estos fármacos evitan la absorción de colesterol que es lipófilo, pero también arrastran vitaminas liposolubles, por lo tanto, limitarían su absorción.

-AINES/ Fe: si se administran de forma crónica o en pacientes con sensibilidad gastrointestinal, pueden producir irritación de la mucosa gástrica con micro sangrados y pérdida de hierro. Para evitar la irritación gástrica de los AINE lo mejor es administrarlos junto con los alimentos, pero entonces se produce una interacción farmacocinética de absorción donde se ve retrasada la Tmax del fármaco. Es decir, tendremos la misma potencia, pero llegará más tarde.

-Antihistamínicos/vitaminas y minerales: estos fármacos pueden alterar la absorción de vitaminas como la A, B1 o B12 y minerales como el Fe o Ca.

-Laxantes procinéticos/vitaminas liposolubles: estos fármacos disminuyen la absorción de las vitaminas A, D, E y K (sen, cáscara sagrada, bisacodilo, ricino).