Estreñimiento: abordaje integral desde la farmacia comunitaria

El estreñimiento es un trastorno gastrointestinal frecuente caracterizado por una alteración en la frecuencia, consistencia o facilidad de las deposiciones. Aunque habitualmente se percibe como un problema menor, puede afectar de manera significativa a la calidad de vida y, en determinadas circunstancias, constituir la manifestación de una enfermedad subyacente.

Su etiología es multifactorial y puede estar relacionada con factores dietéticos y conductuales, alteraciones de la motilidad intestinal, trastornos de la defecación, enfermedades sistémicas o determinados tratamientos farmacológicos.

La farmacia comunitaria constituye con frecuencia el primer punto de consulta del paciente con estreñimiento. Por ello, la correcta evaluación de los síntomas, la identificación de posibles causas y signos de alarma y la selección racional de las medidas terapéuticas son fundamentales para realizar una adecuada intervención farmacéutica.

El estreñimiento no debe definirse exclusivamente por una disminución de la frecuencia defecatoria. El concepto engloba también síntomas como dificultad o esfuerzo excesivo durante la evacuación, heces duras, sensación de evacuación incompleta o de obstrucción anorrectal.

El conjunto de guías científicas para diagnosticar los trastornos de la interacción intestino-cerebro (criterios Roma IV), establecen el diagnóstico del estreñimiento funcional cuando se presentan al menos dos de las siguientes manifestaciones:

• Esfuerzo defecatorio en más del 25 % de las deposiciones

• Heces duras o fragmentadas (tipos 1-2 de la escala de Bristol) en más del 25 %

• Sensación de evacuación incompleta en más del 25 %

• Sensación de obstrucción o bloqueo anorrectal en más del 25 %

• Necesidad de maniobras manuales para facilitar más del 25 % de las deposiciones

• Menos de tres deposiciones espontáneas por semana.

Además, las heces líquidas deben aparecer raramente sin el empleo de laxantes y no deben cumplirse criterios suficientes para el diagnóstico de síndrome del intestino irritable. Los criterios deben estar presentes durante los últimos tres meses y haberse iniciado al menos seis meses antes del diagnóstico.

Esta definición permite diferenciar el estreñimiento de la creencia ampliamente extendida de que es necesario realizar una deposición diaria para mantener un tránsito intestinal normal.

Desde un punto de vista etiológico, puede diferenciarse entre estreñimiento primario y secundario.

• El estreñimiento primario o funcional se produce sin que exista una enfermedad orgánica que explique los síntomas. Puede relacionarse con tránsito intestinal normal, tránsito colónico lento o alteraciones de la evacuación asociadas a una disfunción del suelo pélvico.

• El estreñimiento secundario, por el contrario, aparece como consecuencia de otra situación clínica, determinados hábitos o tratamientos farmacológicos.

Entre los factores asociados se encuentran una alimentación con bajo contenido en fibra, cambios en los hábitos cotidianos, inmovilidad, embarazo y determinadas enfermedades metabólicas, neurológicas o gastrointestinales.

La medicación constituye otra causa relevante. Los opioides son uno de los grupos más claramente relacionados con estreñimiento, aunque también pueden favorecerlo los medicamentos con actividad anticolinérgica, algunos antidepresivos, suplementos de hierro, determinados antagonistas del calcio y otros fármacos capaces de modificar la motilidad gastrointestinal. La revisión de la medicación resulta, por tanto, especialmente importante ante un estreñimiento de reciente aparición.

La presentación clínica es variable. Los síntomas más frecuentes incluyen:

• Disminución de la frecuencia de las deposiciones

• Heces duras o fragmentadas

• Esfuerzo excesivo durante la defecación

• Sensación de evacuación incompleta

• Sensación de obstrucción anorrectal

• Necesidad de maniobras manuales para facilitar la evacuación

• Distensión o molestias abdominales.

La escala de Bristol constituye una herramienta sencilla para valorar la forma y consistencia de las heces, siendo útil para evaluar la salud digestiva y el tiempo de tránsito intestinal. Encontramos:

• Tipos 1 y 2: heces duras, separadas o grumosas que están asociadas a estreñimiento.

• Tipos 3 y 4: heces formadas, blandas y fáciles de evacuar consideradas generalmente de consistencia normal.

• Tipos 5, 6 y 7: heces progresivamente más blandas o líquidas que indican un tránsito intestinal más rápido, especialmente los tipos 6 y 7.

Antes de recomendar un tratamiento es necesario descartar situaciones que puedan requerir valoración médica. Entre los principales signos de alarma se encuentran el sangrado rectal no explicado, anemia, pérdida involuntaria de peso, dolor abdominal intenso o persistente, vómitos, fiebre, distensión abdominal importante y cambios recientes y persistentes del hábito intestinal.

También debe valorarse la derivación cuando el estreñimiento aparece de forma brusca sin una causa identificable, persiste pese al tratamiento adecuado o existe sospecha de una causa orgánica. En estos pacientes, el tratamiento sintomático no debe retrasar la investigación de la posible enfermedad subyacente.

Las medidas higiénico-dietéticas constituyen una parte fundamental del abordaje y deben individualizarse según las características del paciente.

Fibra dietética

El aumento del consumo de fibra puede mejorar la frecuencia y consistencia de las deposiciones, especialmente en personas cuya ingesta habitual es insuficiente.

Las principales fuentes alimentarias son frutas, verduras, legumbres, cereales integrales, frutos secos y semillas. El aumento debe realizarse progresivamente para reducir la aparición de flatulencia y distensión abdominal.

Entre los suplementos de fibra estudiados, el psyllium o ispágula es el que dispone de mayor evidencia, se recomienda su utilización en adultos con estreñimiento crónico idiopático, especialmente cuando la ingesta dietética de fibra es insuficiente.

Hidratación y actividad física

Debe garantizarse una ingesta adecuada de líquidos, especialmente cuando se aumenta el consumo de fibra. Sin embargo, aumentar indiscriminadamente la ingesta de agua en personas correctamente hidratadas no debe considerarse por sí mismo un tratamiento del estreñimiento.

Mantener una actividad física regular y evitar el sedentarismo forman parte de las recomendaciones generales. También es aconsejable establecer una rutina defecatoria, no posponer de forma repetida el deseo de evacuar y disponer del tiempo necesario para hacerlo.

Una posición adecuada durante la defecación, con los pies ligeramente elevados, puede facilitar la mecánica evacuatoria en algunos pacientes.

Cuando las medidas no farmacológicas resultan insuficientes, puede ser necesario recurrir al tratamiento farmacológico. Su elección debe realizarse considerando las características del estreñimiento, edad, comorbilidades, medicación concomitante y tratamientos previos.

Formadores de masa

Los formadores de masa, como el psyllium, absorben agua y aumentan el volumen y contenido hídrico de las heces. Su efecto no es inmediato y requieren una ingesta adecuada de líquidos. Entre sus principales efectos adversos se encuentran la distensión abdominal y la flatulencia.

Laxantes osmóticos

Los laxantes osmóticos aumentan el contenido de agua en la luz intestinal, facilitando el ablandamiento y la evacuación de las heces.

El polietilenglicol o macrogol (PEG) dispone de evidencia sólida en el estreñimiento crónico idiopático. Entre los efectos adversos pueden aparecer distensión, flatulencia, náuseas o diarrea.

La lactulosa constituye otra alternativa osmótica, aunque puede producir distensión y flatulencia debido a su fermentación intestinal. La recomendación se contempla especialmente cuando otros tratamientos no son eficaces o no se toleran.

Las sales de magnesio presentan también actividad osmótica. Su utilización requiere especial precaución en pacientes con insuficiencia renal debido al riesgo de hipermagnesemia.

Laxantes estimulantes

El bisacodilo, el picosulfato sódico y los senósidos aumentan la actividad propulsiva intestinal. Su empleo debe ser a corto plazo o como tratamiento de rescate en adultos con estreñimiento crónico idiopático. Los efectos adversos más frecuentes son dolor abdominal, cólicos y diarrea. Su utilización debe realizarse de forma racional, atendiendo a la indicación, dosis, duración y características del paciente.

Tratamientos rectales

Los supositorios y microenemas pueden facilitar una evacuación puntual mediante una acción local. Preparados como los de glicerol o la miel pueden ser útiles en determinadas situaciones de estreñimiento ocasional. La necesidad frecuente de tratamientos rectales, sin embargo, debe llevar a investigar las causas del estreñimiento y descartar alteraciones evacuatorias.

La intervención farmacéutica debe comenzar con una adecuada anamnesis: duración y características de los síntomas, frecuencia y consistencia de las deposiciones, hábitos dietéticos, actividad física, medicación utilizada, tratamientos previos y presencia de signos de alarma.

Esta información permite diferenciar situaciones susceptibles de indicación farmacéutica de aquellas que requieren derivación.

El objetivo terapéutico no consiste necesariamente en conseguir una deposición diaria, sino en alcanzar un patrón defecatorio satisfactorio, con heces de consistencia adecuada y evacuaciones sin esfuerzo excesivo, dolor o sensación persistente de evacuación incompleta.

El estreñimiento es un trastorno multifactorial cuyo abordaje debe ir más allá de la simple administración de un laxante. La identificación de su posible etiología, la revisión de la medicación, la detección de signos de alarma y la instauración de medidas higiénico-dietéticas constituyen los primeros pasos de una intervención adecuada.

Cuando es necesario recurrir al tratamiento farmacológico, la elección debe basarse en la evidencia disponible y adaptarse a las características individuales del paciente.

En este contexto, el farmacéutico comunitario desempeña un papel relevante tanto en la selección y utilización segura de los tratamientos como en la educación sanitaria, seguimiento y detección de situaciones que requieren valoración médica.