Es una inflamación de la mucosa gástrica e intestinal, cuyo síntoma más característico es la presencia de diarrea que puede ir acompañada de fiebre, vómitos y/o dolor abdominal y que en la mayoría de los casos tiene un carácter autolimitado. En nuestro medio la principal causa de gastroenteritis aguda en niños son las infecciones entéricas causadas por virus, siendo el Rotavirus el agente causal más frecuente. (1,2)
La gastroenteritis aguda se define como una disminución de la consistencia de las deposiciones o un aumento en el número de las mismas (3 ó más en 24 h) (4), de aparición brusca, con o sin fiebre, vómitos y/o dolor abdominal. El término agudo hace referencia a que habitualmente es un proceso con una duración inferior a los 7 días y nunca superior a 14 días. El cambio en la consistencia de las deposiciones del niño suele ser más orientativo para un diagnóstico que la frecuencia de evacuación, ya que en los primeros meses de vida las deposiciones suelen ser numerosas y el ritmo intestinal puede cambiar con el tipo de alimentación (1,4,6).
La diarrea aparece cuando el volumen de agua y electrolitos presentado al colon excede su capacidad de absorción, aumentando la eliminación por las heces. El mecanismo patogénico más importante de las gastroenteritis es la alteración en los mecanismos de absorción y secreción de agua y electrolitos a través de la mucosa intestinal (1,4,5,6).
La pérdida de líquidos y electrolitos puede derivar en un cuadro de deshidratación aguda, siendo más susceptibles niños menores de 5 años, sobre todo lactantes, por tener mayor área de superficie corporal en relación con el peso que el adulto y por su incapacidad para pedir agua (6,8). Aunque no suele presentar complicaciones, la gravedad de la diarrea está en relación con el grado de deshidratación. (6)
La mayoría de las gastroenteritis agudas pediátricas son autolimitadas, y no suele ser preciso realizar pruebas diagnósticas complementarias, salvo en casos concretos (analítica sanguínea en casos de gastroenteritis aguda con deshidratación moderada o grave y coprocultivo en niños inmunodeprimidos, diarreas mucosanguinolentas, diagnósticos dudosos, diarreas prolongadas -más de 15 días- o en caso de brotes (1,4,5)).
La existencia de contactos afectados, edad (en lactantes el rotavirus es el agente más frecuente), ingesta de alimentos con posibilidad de contaminación, introducción de nuevos alimentos, administración de fármacos (antibióticos, laxantes,) características de las deposiciones son cuestiones que ayudan a orientar el diagnóstico.
La principal causa de gastroenteritis aguda son las infecciones entéricas, aunque se pueden considerar otras causas. En nuestro medio, el rotavirus es el agente causal más frecuente, seguido por norovirus en menores de 5 años. Los agentes bacterianos que se aíslan con más frecuencia son Campylobacter jejuni y Salmolella spp dependiendo del país y dentro del grupo de los parásitos encontramos Giardia Lamblia y Cryptosporidium parvum aunque no son frecuentes en niños sanos (1,2). Las alergias alimentarias (a proteínas de leche de vaca, a proteínas de soja), trastornos de absorción (déficit de lactasa, enfermedad celíaca,..), medicamentos (antibióticos, laxantes,…), patología gastrointestinal (colon irritable, enfermedad inflamatoria intestinal) entre otros también puedes ser causa de diarrea aguda (4).
La fiebre elevada (>40ºC), presencia de sangre en heces, dolor abdominal intenso y signos de afectación del SNC (letargia, irritabilidad, convulsiones) sugiere origen bacteriano y suelen presentarse en épocas estivales, la presencia de vómitos y sintomatología respiratoria orientan hacia etiología viral y son más frecuentes durante el invierno (1,4,8).
Criterios de derivación
- Lactantes y niños menores de 5 años
- Persistencia del cuadro tras 24-36 horas siguiendo las pautas de tratamiento adecuadas o antes si existe empeoramiento
- Vómitos continuos que no cesan
- Presencia de indicadores de alarma: fiebre; heces sanguinolentas; dolor abdominal que no mejora tras deposición; signos o síntomas de deshidratación
-Relacionada con la toma de alimentos o bebidas o Viaje reciente a un país extranjero o Sospecha tras la utilización de un medicamento
La base del tratamiento de la gastroenteritis aguda es la prevención y el tratamiento de la deshidratación y una vez corregida, la recuperación nutricional.
Rehidratación y Alimentación
Las soluciones para rehidratación oral contienen los electrolitos que se pierden en mayor medida durante estos procesos (sodio, potasio y cloro), bases en forma de citratos (que por biometabolismo se transforman en bicarbonato de manera endógena) así como glucosa (9). Además estas soluciones son hipoosmolares para favorecer la absorción del agua que contienen.
Las soluciones de rehidratación oral no detienen la diarrea o los vómitos de manera inmediata, pero al reponer sales y electrolitos, permiten al organismo recuperarse. En ocasiones, la persistencia de los vómitos y la diarrea, a pesar de conseguir su objetivo terapéutico, puede conducir a los padres a la idea de un fallo en el tratamiento, el farmacéutico debe reforzar la información sobre la importancia de evitar la deshidratación y las instrucciones para una correcta preparación del preparado:
- Iniciar la rehidratación tan pronto como sea posible-
- Administrar las soluciones de rehidratación oral de forma fraccionada, en pequeñas cantidades cada 2-3- minutos para mejor tolerancia
- En la medida en que se toleren los alimentos, no interrumpir la alimentación regular
- Si el niño está deshidratado, se recomienda un periodo de ayuno no superior a las 4-6 horas en el que se administran soluciones de rehidratación oral, al cabo de este tiempo se recomienda la introducción de la alimentación completa habitual del niño -la alimentación precoz conduce a una menor pérdida de peso (importante en el caso de niños) y no conlleva una mayor duración de la diarrea (1,3,4) - manteniendo la administración de las soluciones:
- En niños alimentados con lactancia materna exclusiva se mantendrá la lactancia sin ninguna restricción, ya que presentan mejor evolución de la enfermedad
- En niños alimentados con fórmula artificial no se recomienda dar biberones con la fórmula diluida
- En niños con dietas mixtas hay que mantener la alimentación complementaria habitual (los hidratos de carbono –arroz, patatas, pan y cereales- carne magra, yogur, frutas y vegetales son habitualmente bien tolerados) evitando la reintroducción gradual de alimentos. La realimentación se hará con alimentos nutritivos de fácil digestión y absorción
- En cuanto a la utilización de una leche sin lactosa, en nuestro entorno no está indicada salvo casos muy contados, en casos de diarreas prolongadas o recidivantes o cuando aparezcan signos sugestivos de intolerancia a la lactosa (6)
- La presencia de vómitos esporádicos no contraindica la rehidratación oral
- Las bebidas con alto contenido en azúcar no deben administrarse ya que aunque permitan una ganancia de peso más rápida, incrementan el número de deposiciones por su efecto osmótico.
- Las soluciones de rehidratación oral no deben ser sustituidas por refrescos comerciales, bebidas para deportistas (destinadas a reponer la pérdida de agua y sales durante el ejercicio físico) o soluciones caseras, que no reúnen en su composición las condiciones adecuadas ya que suelen contener bajo contenido en sodio, alto en contenido en glucosa y osmolaridad elevada favoreciendo aún más la pérdida de líquidos (9)
- Importante ofrecer información para una correcta reconstitución de las soluciones de rehidratación oral en el caso de que sea necesario. No todas las presentaciones comerciales disponibles en forma de sobres deben, se disuelven en la misma cantidad de agua, lo que puede llevar a errores
Soluciones de rehidratación oral, recomendaciones:
- Reconstituirlas sólo con agua y en el volumen indicado según el preparado
- No hervir la solución tras su preparación
- No añadir otros ingredientes (ej. Azúcar)
- Ingerir pequeños sorbos frecuentemente
- Almacenar la solución no utilizada en nevera
- No conservar más de 24 horas
Tratamiento Farmacológico
La mayoría de los niños con gastroenteritis aguda no van a necesitar tratamiento farmacológico en nuestro medio (4), en general el empleo de fármacos no está indicado en la población infantil por falta de eficacia demostrada y/o por la existencia de efectos adversos importantes.
Antibióticos
El microorganismo causante raramente es conocido al inicio del cuadro (1) y como la mayoría de las gastroenteritis agudas son producidas por virus, no está indicado el inicio del tratamiento antibiótico empírico de manera sistemática. El uso de antibióticos sólo se emplea en casos especiales y teniendo en cuenta la etiología de la infección, la gravedad del cuadro clínico y factores de riesgo como inmunodeficiencia, desnutrición y edad (1,3,5).
Antieméticos
No se deben utilizar de forma rutinaria como tratamiento de una gastroenteritis aguda. La Metoclopramida no se debe usar en niños menores de 1 año (12). La Domperidona está contraindicada en niños menores de 12 años (13). El Ondansetrón se recomienda en pacientes con gastroenteritis aguda acompañada de vómitos e intolerancia oral, para mejorar la tolerancia por vía enteral (3). Su empleo en estos casos está fuera de indicación.
Antiperistálticos
La Loperamida no se usa en el tratamiento de la gastroenteritis aguda en niños, está contraindicada en menores de 12 años (3).
Antisecretores
El Racecadotrilo, profármaco del Tiorfano, es un inhibidor de la encefalinasa que reduce la secreción de agua y electrolitos en el intestino. Presenta buen perfil de seguridad y eficacia. En niños con diarrea moderada o grave puede ser considerado como tratamiento, asociado a soluciones de rehidratación oral, ya que reduce la intensidad y duración de la diarrea (4).
Probióticos
La alimentación exclusiva con leche materna durante los primeros 5 a 6 meses de vida ha demostrado cierta protección contra la gastroenteritis aguda por Rotavirus en los primeros meses de vida (1).
La vacunación frente al Rotavirus en todos los lactantes está recomendada por el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría. Disponemos de dos vacunas frente al Rotavirus, ambas atenuadas y de administración oral, seguras y eficaces frente a la enfermedad y que no interfieren con las vacunas del calendario vigente.
BIBLIOGRAFÍA
1. Costa i Pagès J, Polanco Allué I, Rodríguez Gonzalo de Liria C. Guía multidisciplinar SEGNHP-SEIP. Guía de práctica clínica de la gastroenteritis en el niño. 2010
2. Guarino A, Sha A y cols. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases: Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children un Europe: Update 2014, JPGN 2014 Jul; 59(1): 132-152
3. Albert de la Torre L. Guía AbE-GEA (v.4.0/2019), fecha de acceso 01/06/2020; disponible en: https://guia-abe.es/temas-clinicos-gastroenteritis-aguda
4. Benéitez Maestre AM, de Miguel Durán F. Pediatria Integral 2015; XIX (1): 51-57. Gastroenteritis aguda
5. Gavilán Martín C, García Avilés B, González Montero R. Protocolos diagnósticos-terapéuticos de la AEP: Gastroenteritis aguda, Fecha de acceso 01/06/2020; disponible en : https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/gea.pdf
6. Román Riechmann E, Barrio Torres J, López Rodríguez MJ. Protocolos diagnósticoterapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica: SEGHNP-AEP. Diarrea aguda
7. Piescik-Lech M, Shamir R, Guarino A y cols. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2013; 37: 289-303. Review article: The management of acute gastroenteritis in children
8. Arrojo Suárez J, Mas Comas, Ana Mª. The Pharmaceutical Letter 2015; XVII (18):1-4. Farmacoterapia de la patología infecciosa en pediatría. Infecciones digestivas
9. Vergés Castells A, Sánchez Celma M. The Pharmaceutical Letter 2016; XXIV (7): 41-43 Diarrea aguda
10. Fernández Hospido N, Cardelle Cobas A y cols. Farmacéuticos Comunitarios 2017; 9(1): 14- 26. Primera guía clínica basada en la evidencia médica para la suplementación con probióticos en la farmacia comunitaria española
11. Naranjo Caro A, González Gamazo M. Aula de la farmacia 2011. Indicación farmacéutica en síntomas menores digestivos
12. Metoclopramida: Nota de la AEMPS: RESTRICCIONES DE USO, ACTUALIZACIÓN DE INDICACIONES Y POSOLOGÍA; disponible en: https://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2 013/docs/NI-MUH_FV_22-2013-metoclopramida.pdf?x57200
13. Domperidona: Nota de la AEMPS: DOMPERIDONA Y RIESGO CARDIACO: RESTRICCIONES EN LAS CONDICIONES DE AUTORIZACIÓN; disponible en : https://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2 014/docs/NI-MUH_FV_04-2014-domperidona.pdf?x57200
